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※保護者氏名
※お子様のお名前
※お子様の生年月日	2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997  年　1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月　1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
※住所
※連絡先
※E-Mail
※体験ご希望のコース	ドレミらんど　 おんがくなかよし　 幼児科　 ジュニア基礎
※ご希望の体験日	2019 2018 2017  年　1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12  月　1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  日
※ご希望の会場	店頭　 星川　 大山田　 いなべ
他に習い事は されていますか？	水泳　 英語　 そろばん　 学習塾  その他
レッスンのご都合の つかない曜日は ございますか？	月　 火　 水　 木　 金　 土　 日

※注意書きとして
　体験レッスンお申込誠に有難うございます。
　受付完了後、お電話にてご確認をさせて頂きます。ご相談等ございましたら、その際にお気軽にお申し付けください。
　また無料体験レッスンは定員に満たない場合、開催を延期させて頂く事がございますので、ご了承ください。